Le marin décédé à bord du SNLE américain mis en cause par le rapport d’enquête

L’enquête de l’US Navy sur la mort le 20 septembre dernier d’un sous-marinier a déterminé que le marin s’est placé lui-même dans une situation dangereuse alors qu’il essayait de nettoyer de l’huile à bord du sous-marin nucléaire lanceur d’engins américain Nebraska pendant le poste de propreté hebdomadaire.

Le matelot mécanicien Michael A. Gentile a été entraîné et écrasé par le vérin du gouvernail à l’extrême-arrière du sous-marin lorsque le Nebraska, qui naviguait ce matin-là près des îles Hawaï, a changé de route, selon une enquête rendue publique mercredi par la Navy. Malgré les efforts de membres d’équipage pour empêcher la perte de sang, Gentile est mort à bord d’un hélicoptère qui l’emmenait vers l’hôpital militaire d’Oahu.

Les enquêteurs ont déterminé que Gentile, âgé de 21 ans, avait ignoré les panneaux d’avertissement placés dans le compartiment auxiliaire arrière, et qu’il avait pénétré dans une zone pour placer des tissus absorbants dans cette zone, pensant probablement que les mécanismes des gouvernails ne bougeraient pas pendant qu’il nettoierait.

Gentile “est allé au-delà d’un panneau d’avertissement et d’une chaîne de sécurité. Il s’est mis lui-même dans une proximité dangereuse d’éléments mobiles des vérins de gouvernail spécifiquement indiqués,” écrit le contre-amiral Tim Giardina, qui commande le groupe des SNLE Trident à Silverdale, dans sa lettre d’approbation du rapport d’enquête mené par la 17è escadrille de sous-marins dans le cadre du manuel du Judge Advocate General. Gentile “n’a pas tenu compte de ces avertissements visuels de sécurité.”

Mais Giardina et les enquêteurs ont aussi trouvé des “points faibles” dans la hiérarchie du Nebraska, en particulier l’absence de respect des règles de sécurité, les habitudes et les pratiques de nettoyage dans cette zone du sous-marin, où certains marins s’étaient mis à utiliser des bâtons ou d’autres outils pour atteindre et nettoyer ces endroits difficiles d’accès.

“Des points faibles ont été relevés dans la manière dont la hiérarchie s’assure que les niveaux attendus de sécurité sont respectés et compris,” écrit Giardina. “Il y avait aussi des points faibles de la part des officiers dans le manque de connaissance et de supervision des pratiques de nettoyage appliquées par l’équipage. Ces points faibles seront corrigés.”

Le patron du pont a déclaré aux enquêteurs que “il n’y avait pas d’ordre écrit pour la propreté près des gouvernails, mais qu’il y avait un ordre oral de ‘rester loin des points dangereux,’” a découvert l’enquêteur. “Certains mécaniciens ont raconté qu’ils nettoyaient sous le vérin du gouvernail en faisant attention, sans aucune autre précaution.”

“Le personnel de quart dans les auxiliaires arrière n’avaient pas une compréhension claire des contrôles et des mesures nécessaires pour entrer dans la zone entourant le vérin de gouvernail,” a ajouté l’enquêteur.

L’équipage du Nebraska a effectué une journée d’étude de la sécurité, une des recommandations du rapport d’enquête. Giardina a ordonné à la 17è escadrille de sous-marins, commandée par le Capt. David Ratte, d’étudier des sanctions administratives à l’encontre du commandant, du commandant en second, du patron du pont, de l’officier mécanicien et d’autres.

On ignore si des sanctions ont été déjà prises.

“Personne n’a été démis de ses fonctions,” a déclaré mercredi le Lt. Kyle Raines, porte-parole du groupe des SNLE.

“Ces points faibles donneront certainement lieu à des sanctions administratives appropriées,” a indiqué Raines. “Les sanctions spécifiques sont encore en train d’être évaluées.” La Navy ne publiera pas le détail des sanctions administratives ou extra-judiciaires prises à l’encontre d’un membre d’équipage, a-t-il ajouté, indiquant que cela “pourrait constituer une violation de la vie privée.”

Gentile, membre de l’équipage bleu du Nebraska, s’était engagé en 2005 et était bien apprécié parmi l’équipage. “Gentile était respecté et travaillait dur. Il a servi fièrement avec honneur et courage,” ont indiqué des responsables du groupe de SNLE Trident dans un communiqué. “Sa disparition est tragique et durement ressentie dans toute la communauté des sous-mariniers,” ont-ils ajouté.

Selon les enquêteurs, voici ce qui s’est passé ce matin-là :

Ce matin-là, Gentile était de quart aux auxiliaires arrière, de 6:00 à midi, heure à laquelle le Nebraska, en mer avec l’équipage bleu, effectuerait son poste de propreté hebdomadaire, un nettoyage complet de tout le sous-marin.

Avec des matériaux absorbants dans la main, il a commencé à nettoyer autour du vérin de gouvernail pendant quelques minutes, écrit dans le rapport l’enquêteur principal. Il était environ 8:35 du matin, heure d’Hawaï, et la barre a été mise “à droite 15° pour une vérification du baffle,” écrit l’enquêteur. A environ 8:38, “le gouvernail a été inversée à gauche 15° pour stopper l’évolution du sous-marin et rester à ce cap.”

Cette manœuvre a entraîné Gentile contre un carénage dans la partie avant du vérin de gouvernail. Quelqu’un à bord a entendu criée et signalé dans le circuit d’urgence 4MC : “Blessé près du gouvernail, personnel pris dans l’hélice.” L’officier de quart a ordonné de stopper l’hélice.

Plusieurs marins se sont précipité vers le lieu de l’accident et ont découvert Gentile bloqué “entre le collier avant du vérin du gouvernail et le carénage du local opérateur,” écrit l’enquêteur. Un autre message a été envoyé : “Homme pris dans le gouvernail.” Ils ont libéré Gentile lorsque la position du gouvernail a été mise à 10° à droite et l’ont emmené à l’infirmerie.

Mais ses blessures étaient graves. La pression a brisé son bassin et coupé une artère fémorale, et il saignait beaucoup. L’équipe de santé a lutté pour le stabilisé pendant que le sous-marin remontait à l’immersion périscopique et se rapprochait d’Hawaï et de l’hélicoptère pour une évacuation médicale.

A 13:00, 3 heures 40 après l’accident, Gentile, qui avait été inconscient plusieurs fois, était hélitreuillé. Une demi-heure plus tard cependant, il était déclaré mort, toujours en route pour l’hôpital.

Source : Navy Times (Etats-Unis)